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家庭需求 EVALUATE THE NEED  

　您的个人资料：  
　*姓　　名：
*性　别：
　*出生日期： 年       月 日
   职　　业：
*Email：
　*联系地址：
 *联系电话：
  您的健康状况：  
   过去5年是否因健康原因住过医院？  
   直系亲属中是否患有诸如心脏病、癌症、中风等遗传性疾病？
   血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT等是否正常？
   是否在化工、印染、电镀、矿棉等享受职业营养补贴的待业中工作过？
   有无参加飞行、潜水、拳击、蹦极等危险运动的嗜好？
　您的家庭状况：  
　*A、您目前或将来是否需要赡养老人（个数）？
　*B、您是否已结婚？是否已有小孩？
　　　最小的孩子今年几周岁？
　您的财务状况：
  您一年的总收入（包括薪金、利息、股权等）： 万元（请准确填写）
  家庭每月平均支出：
　　目前
    
  全家每月伙食费开销 元    
  日常水、电、煤、电话费用 元    
  日用品开销 元    
  服装费用 元    
  娱乐、健身、美容、交际费用 元    
  交通费用 元    
  子女抚养教育费用 元    
  父母赡养费用 元    
  房贷或房租费 元
剩余贷款
元
  其他贷款（汽车、电器）费用 元
剩余贷款
元
  医疗应急费用 元    
  旅游费用 元    
  其他费用 元    
  每月支出共计 元*
贷款金额
元*
　您的保障情况：
  *A、现在拥有的社会和公司福利：
     社会保险 外来综合保险 外资服务保险 公司另外报销
　*B、您是否已买商业保险？
　　  保障类型 ，保额 万元，保费支出 元/年
  *C、现在希望增加保障： 意外身故，残疾保障
      医疗保险账户：   养老保险金：
  *D、现在计划增加每月预算 元/月
      

 
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